事故のご報告

下記の項目にご入力のうえ、[送信内容の確認]ボタンをクリックしてください。

＊個人情報保護方針はこちらをご参照ください。
※印の項目は、必ずご入力ください

※契約証番号：

（保険契約証兼保険料領収証、ご契約内容確認書兼保険料領収証の左上に記載しているアルファベット1桁＋数字9桁の番号です。なお、契約証番号がご不明な場合は、事故受付センター0120-0810-75にご連絡ください。）

※ご契約者名：

ご契約者名：
（フリガナ）

※被保険者名（ご入居者名）：

契約者に同じ契約者と異なる

ご契約者と異なるとき
お名前　
フリガナ

※事故日：

年月日時頃

※損害状況：

事故状況：

事故の原因、被害状況などをご記入ください。

※ご報告いただいている方：

ご契約者本人被保険者

代理店　お名前

ご契約者、被保険者、代理店以外の方からの事故報告は、
事故受付センター0120-0810-75にご連絡ください。

事故担当者からの連絡先：

ご契約者本人被保険者代理店

その他

※電話番号：

― ―

連絡時間帯等のご希望：

・平日9：30から17：30でご指定ください。
・事故センター担当者から受付順に2営業日以内にご連絡いたします。